WEB面接希望(土・日・休日を除く)（必須）
※希望時間について、他の時間帯をご希望の方は、フォーム下の「その他」の欄にご記入下さい。

第一志望

希望する時間を選択してください10：00～11：0011：00～12：0012：00～13：0013：00～14：0014：00～15：0015：00～16：0016：00～17：0017：00～18：00

第二志望

希望する時間を選択してください10：00～11：0011：00～12：0012：00～13：0013：00～14：0014：00～15：0015：00～16：0016：00～17：0017：00～18：00

第三志望

希望する時間を選択してください10：00～11：0011：00～12：0012：00～13：0013：00～14：0014：00～15：0015：00～16：0016：00～17：0017：00～18：00

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年月日

性別（必須）

男性女性

　Japan

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学年　(学年は申し込み時点のものをお願いします）（必須）

年生

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Japan

電話番号（必須） ※日中連絡の取れる番号をお願いします

帰省先

アンケート

当院を知ったきっかけを教えてください。（必須）

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その他の内容

今回のWEB説明会ではどのようなことを知りたいですか？（必須）

部活・サークル （必須）

出身校（必須）

東葛病院実習参加経験 （必須）

ありなし

東葛病院以外の実習参加（病院名）（必須）

何故、医学部あるいは医師を目指したのですか？（必須）

将来、どのような医師になりたいと考えていますか？ どんな医療をやってみたいですか？（必須）

5・6年生の方はお答え下さい

初期研修ではどのような力を身につけたいですか？
初期研修病院に求めることは何ですか？

東京民医連には奨学金制度があります。

—以下から選択してください—奨学金を受けたい詳しく知りたい必要ない

奨学金について教えてください。

—以下から選択してください—奨学金を受けていない奨学金を受けている検討中である

受けている 又は、検討中を選んだ方にお尋ねします。
どちらの奨学金を受けている 又は、検討中ですか？

—以下から選択してください—奨学金を受けていない日本学生支援機構地域枠地方自治体民医連その他

その他ご質問、ご要望などありましたらご記入ください。