医学生実習のお申し込み

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※個人情報の取り扱いに関する東葛病院・東葛病院付属診療所の基本方針

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実習希望期間（必須）記入例　（2020/6/3）

第一希望

第二希望

第三希望

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男性女性

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学年（必須）

年生

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市区町村（必須）

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電話番号（必須）

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その他の内容　

今回の実習ではどのようなことをしてみたいですか？（必須）

部活・サークル（必須）

出身校（必須）

東葛病院実習参加経験（必須）

ありなし

東葛病院以外の実習参加（病院名）（必須）

何故、医学部あるいは医師を目指したのですか？（必須）

将来、どのような医師になりたいと考えていますか？どんな医療をやってみたいですか？（必須）

5・6年生の方はお答え下さい

初期研修ではどのような力を身につけたいですか？初期研修病院に求めることは何ですか？

東京民医連には奨学金制度があります。

奨学金について教えてください。

受けている又は、検討中を選んだ方にお尋ねします。どちらの奨学金を受けている又は、検討中ですか？

その他ご質問、ご要望などありましたらご記入ください。

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