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概要 院内感染対策指針

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院内感染対策指針

東葛病院 院内感染対策委員会
2013年3月21日改訂

1、院内感染対策指針の目的

この指針は、院内感染の予防と再発防止、及び集団感染時の適切な対応など東葛病院(以下、「当院」という)における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療の提供を図ることを目的とする。

2、院内感染対策に関する基本的な考え方

地域に根差した医療を目指す当院において、適切な院内感染対策を講じることは、患者、職員の安全を守るだけでなく、地域における耐性菌の発生防止や医療コストの軽減の点からも重要である。また、院内感染の防止に留意し、感染症の異常発生の際にその原因を速やかに特定し、制圧、終息かつ再発防止を図ることは、医療安全対策上そして患者サービスの質を保つ上で必須であると考える。
以上の考え方に基づいて、院内感染対策の必要性・重要性を全部署・全職員に周知徹底し、当院における共通の課題として積極的かつ組織的に取り組みを行なうものとする。

3、院内感染対策のための委員会その他の組織に関する基本事項

院内感染対策を実践する組織として以下を設置する。

1)院内感染対策委員会(infection control committee:ICC)

  1. 病院長の諮問に応じて種々の院内感染を予防することを目的として設置する。
  2. 院内感染対策の中枢的な役割を担い、院内全体の感染対策に関する情報を把握すると共に方針の決定を行う。
  3. 感染制御チーム(ICT)やICTリンクスタッフの活動の支援、助言を行う。
  4. 委員長は病院長により任命される。
  5. ICCは以下の構成メンバーで成り立ち、病院長により任命される。
    ・病院長   ・院内感染対策委員長 ・各診療科部長 ・ICT医長  
    ・事務長  ・医療安全管理者  ・総看護師長  ・診療技術部長 
    ・薬局長 ・感染管理看護師 ・臨床検査課代表者   
    ・他、感染対策委員長が必要と認めた者
  6. 委員会は月1回開催する。また、感染対策委員長が必要と認めた場合は臨時会議を開催する。

2)感染制御チーム(infection control team:ICT)

  1. ICTは院内感染制御の実践組織として、下記の活動を行う。
    • 週1回以上、院内全体のラウンドを行い感染防止対策の実施状況を確認し記録を行う。
    • 院内感染発生状況についての情報収集とその分析、評価を行う。(医療器具関連感染サーベイランス、手術部位感染サーベイランスなど。)
    • 全職員が感染対策に関する知識を深め、積極的に感染防止活動ができることを目的として、教育の計画を立て実施する。
    • ICTニュースの発行など、職員や患者への啓蒙活動を行う。
    • 感染対策マニュアルの改訂を計画、実施する。また各職場に徹底する。
    • 薬剤耐性菌、微生物検出状況を確認し、状況に応じた対策を行う。
    • 抗菌薬の使用状況を把握し、適正使用に向けた対策を行う。
    • リンクスタッフ会議を招集し、運営する。
    • アウトブレイク発生時は速やかに状況を把握し、病院長、ICCに報告し共に対策を講じ、各職場と連携しながら解決を図る。
  2. 活動内容については定期的にICCに報告する。
  3. ICTは以下の構成メンバーで成り立ち、病院長により任命される。
    • ICT医長

      *感染症対策に3年以上の経験を有する専任の常勤医師
      ICTの代表として中心的な役割を担う。
      ICD(感染制御医師)であることが望ましい。

    • 感染管理看護師(ICN)

      *5年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した看護師。
      CNIC(感染管理認定看護師)などの有資格者が望ましい。
      (上記の医師または看護師のうちどちらか1名は専従で感染管理に従事する。)

    • 臨床検査技師 

      *3年以上の病院勤務経験を持つ、専任の臨床検査技師。
      微生物検査室を持たない当院では現在は困難であるが、将来的には
      感染制御認定臨床微生物検査技師(ICMT)などの有資格者を養成することが望まれる。

    • 薬剤師  

      *3年以上の病院勤務経験を持つ、感染防止対策に関わる専任の薬剤師。感染制御認定薬剤師などの有資格者が望ましい。

    • 他、ICTが必要と認めICCが承認した者。

3)ICTリンクスタッフ

  1. ICTリンクスタッフの役割はICTの方針のもとで、各職場の感染対策の実践モデルとなり、感染対策を推進させることである。
    具体的な活動内容は、以下のとおりである。
    • 月1回のICTリンクスタッフ会議に出席し、現場の感染対策上の問題点を積極的に提起し議論に参加する。また決定事項を各職場に伝達し徹底する。
    • 感染対策マニュアルの改訂に協力する。また、感染対策マニュアルの利用を促す。
    • 職場で発生する感染対策上のスタッフの疑問や問題をICTと共に解決する。
    • 自らが実践モデルとなれるように感染対策について積極的に学ぶ。
    • その他リンクスタッフ会議で決定した活動を行う。
  2. ICTリンクスタッフは、以下の各部署から職責者により選出される。
    救急センター、手術室、各病棟、透析室、ME室、リハビリ室、放射線科、医事課、栄養課、家政課 各1名から2名

4、院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針

  1. 院内感染対策の基本的考え方及び具体的方策について、職員に周知徹底を図ることを目的に、全職員を対象に年2回以上研修会を実施する。
  2. 上記研修会に参加できなかった職員に対してのフォローを行い、受講率100%を目指す。
  3. 必要に応じて、職種別、職場別の学習会を行う。
  4. 学習会開催後の記録を保管する。
  5. 院内ラウンドによる現場での教育、ICTリンクスタッフへの教育は年間を通して継続的に行う。

5、院内感染発生状況の把握と報告に関する基本事項

ICTは院内の感染症や微生物の検出状況を把握し、感染対策に活かさなければならない。また、すべての部署は感染対策上重要な感染症の発生や血液・体液曝露に関する情報をICTに報告する。

1)日常的な状況の把握

  • デバイス、部署を限定した医療関連感染サーベイランスを行い、感染率を把握する。
  • 微生物検査の委託機関から提出される感染対策レポートを活用し、微生物の検出状況、耐性菌の発生状況を把握する。
  • 上記の情報はICCへ報告する。

2)アウトブレイクまたは異常発生時

  • ICTは微生物の検出状況や感染症の発生動向から、アウトブレイクや異常発生を迅速に特定する。
  • アウトブレイクや異常発生時は病院長、感染対策委員長に報告する。

3)届出が義務付けられている感染症が発生した時は速やかに保健所へ報告する。

6、院内感染発生時の対応に関する基本方針

  1. 職員は感染対策マニュアルに沿って行動し、感染拡大を防止する。
  2. 院内感染対策委員長は必要に応じて臨時にICCを招集し発生の原因究明、対策の立案を行い、これを全職場に徹底させる。
  3. 当院だけでは解決困難な場合は、保健所や感染対策連携病院などに相談し早期解決を目指す。

7、患者等に対する当指針の閲覧に関する基本事項

  1. 本指針は病院ホームページにおいて一般に公開する。
  2. 患者またはその家族から本指針の閲覧の求めがあった場合はこれに応じる。

8、病院における院内感染対策の推進のために必要な事項

  1. 別に院内感染対策マニュアルを整備し、全職員はこれに沿って業務中の感染対策に努める。
  2. 院内感染対策マニュアルは、科学的根拠と医療上の安全性・経済性を考慮しつつ、最新の知見に基づき適切に改訂、追加を行う。
  3. 院内感染対策マニュアルは全職場に配布し、変更時にはその都度周知、徹底を図る。
  4. 職員は自らの健康状態を把握し、保持に努める。

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